Печать выбранных разделов

Форма заявки для заказа оборудования

Уважаемые коллеги!

Для заказа запасных частей и комплектующих, предлагаем вам подробно заполнить форму заказа. Полнота, подробность и достоверность заполнения позволит нам работать максимально быстро и безошибочно.

Поля отмеченные символом (*), обязательны для заполнения!

Название организации:
*

Регион:
*

Город:
*

Фактический адрес:
*

Должность и ФИО лица вашей организации, с тем можно обсуждать технические подробности:
*

Контактые телефоны лица вашей организации, с тем можно обсуждать технические подробности:
*

E-mail:
*

Юридическое лицо:
*

Номер и дата договора поставки, по которому было приобретено оборудование:

Вид оборудования:
*

Марка оборудования:
*

Агрегат, его заводской номер, дата выпуска (данные с шильдика):
*

Узел:
*

Деталь, маркировка производителя:

Комплектующая маркировка производителя:

Введите код подтверждения:

другое изображение